Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области
Адрес:
Орловская область, Дмитровский район, г. Дмитровск, ул. Социалистическая, д.26
Телефон:
Главная \ Услуги \ Заявление на прикрепление

Заявление на прикрепление

 

Главному врачу

БУЗ Орловской области

«Дмитровская ЦРБ»

С. В. Ковалеву

___________________________

_____________________________

(Ф.И.О. полностью)

__________________________________________________

(номер телефона)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе медицинской организации

 

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________________, пол мужской/женский,

число, месяц, год нужное подчеркнуть

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к

____________________________________________________________________________

(полное название медицинской организации)

Домашний адрес: ____________________________________________________________

по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации

___________________________________________________________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Место регистрации: __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Прикреплен к медицинской организации ________________________________________

(наименование)

____________________________________________________________________________

(Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность ___________________________):

серия _______ N _____________, выдан "____" ________________ год _____

____________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю выбор вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по

участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

 

 

 

"___" ______________ 20___ года Личная подпись _____________ (_____________)

                                                                                                                                            ( Ф.И.О.)