Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области
Адрес:
Орловская область, Дмитровский район, г. Дмитровск, ул. Социалистическая, д.26
Телефон:
Главная \ Услуги \ Заявление на откреплении

Заявление на откреплении

Главному врачу

БУЗ Орловской области

«Дмитровская ЦРБ»

С. В. Ковалеву

___________________________

___________________________

___________________________

(Ф.И.О. полностью)

__________________________________

___________________________________

____________________________________

(проживающего(ей) по адресу полностью)

____________________________________

(номер телефона)

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(паспорт серия, номер, кем выдан)

Заявление

Прошу Вас выдать мою амбулаторную карту в связи с обращением в _______________________________________ (указать куда будете обращаться, название больницы, город).

 

Дата

Подпись

 

-->