и. о. главного врача
БУЗ Орловской области
«Дмитровская ЦРБ»
Б. В. Мерзликину
___________________________
___________________________
(Ф.И.О. полностью)
__________________________________
___________________________________
____________________________________
(проживающего(ей) по адресу полностью)
____________________________________
(номер телефона)
__________________________________________
__________________________________________
(паспорт серия, номер, кем выдан)
СНИЛС__________________________________
Медицинский полис__________________________
Заявление
Прошу Вас выдать мою амбулаторную карту в связи с (переездом на постоянное место жительство) обращением в _______ (указать куда будете обращаться, название больницы, город).
Дата
Подпись