Главному врачу
БУЗ Орловской области
«Дмитровская ЦРБ»
С. В. Ковалеву
___________________________
___________________________
___________________________
(Ф.И.О. полностью)
____________________________________
(номер телефона)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(паспорт серия, номер, кем выдан)
Заявление
Прошу Вас выдать мою амбулаторную карту в связи с обращением в _______________________________________ (указать куда будете обращаться, название больницы, город).
Дата
Подпись